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Mẫu hồ sơ an toàn lao động theo thông tư số 19/2011/TT-BYT như sau:

1. Nội dung hồ sơ an toàn lao động

Lập hồ sơ vệ sinh lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục số 1 ban hành kèm theo Thông tư 19/2011/TT-BYT, bao gồm các nội dung chính sau đây:

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a ) Phần I. Tình hình chung của cơ sở lao động, gồm có những thông tin cơ bản về : Tổ chức, biên chế ; quy mô và trách nhiệm ; tóm tắt những tiến trình công nghệ tiên tiến đang sử dụng ; vệ sinh thiên nhiên và môi trường xung quanh, vệ sinh môi trường tự nhiên lao động ; tổ chức triển khai y tế của cơ sở lao động ; thống kê hạng mục máy, thiết bị và những chất có nhu yếu khắt khe về bảo đảm an toàn vệ sinh lao động ;
b ) Phần II. Vệ sinh lao động những bộ phận của cơ sở lao động ;
c ) Phần III. Thống kê những thiết bị bảo vệ bảo đảm an toàn vệ sinh thiên nhiên và môi trường lao động ;
d ) Phần IV. Đăng ký kiểm tra môi trường tự nhiên lao động định kỳ .

Chi tiết cụ thể như sau:

 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Số hồ sơ : / VSLĐ
( Do đơn vị chức năng lập hồ sơ cấp )

HỒ SƠ

VỆ SINH LAO ĐỘNG

Tên cơ sở lao động : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
Ngành sản xuất : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Đơn vị chủ quản : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
Địa chỉ : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Điện thoại : … … … … … … … … … … … … Số Fax : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
E-mail : … … … … … … … … … … … … …. Web-site : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
Người quản trị hồ sơ : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

Đơn vị lập hồ sơ: Trung tâm Bảo vệ sức khỏe lao động – môi trường

Địa chỉ :
Ngày lập hồ sơ : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
Điện thoại : Số Fax :
E-mail : … … … … … … … … … … … … …. Web-site : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
Người lập hồ sơ : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

 

 

 

 

 

 

 

Năm: 20…

 

PHẦN I

TÌNH HÌNH CHUNG

 

1. Tên cơ sở lao động: ………………………………………………………………………………………

– Cơ quan quản trị : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
– Địa chỉ : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
– Sản phẩm ngành sản xuất ( Các mẫu sản phẩm chính ) : … … … … … … … … … … … … … … … … … .
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
– Năm xây dựng : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
– Tổng số người lao động : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
– Số lao động trực tiếp sản xuất : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
– Số lao động tiếp xúc với yếu tố nguy hại, ô nhiễm : … … … … … … … … … … … … … … … .

2. Quy mô (Sản lượng sản phẩm):

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3. Tóm tắt quy trình công nghệ:

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
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4. Vệ sinh môi trường xung quanh:

– Khoảng cách gần nhất từ những nguồn thải đến khu dân cư : … … … … … … … … … … … … .
– Khoảng cách gần nhất từ những nguồn thải đến nguồn nước hoạt động và sinh hoạt
của nhân dân : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
– Hệ thống cấp thoát nước tại cơ sở lao động : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
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– Cốt đất cao so với mức lũ lịch sử dân tộc … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … mét
– Vành đai cây xanh : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
– Số lượng nguyên vật liệu, nguyên vật liệu, nguồn năng lượng sử dụng trong 01 năm :
+ Nguyên liệu : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
+ Nhiên liệu : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
+ Năng lượng : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
– Số lượng, chủng loại những chất thải công nghiệp / sản xuất ( lỏng, rắn, khí, bụi, vi
sinh ) trong 24 giờ :
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
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– Các khu công trình thiết bị giải quyết và xử lý chất thải công nghiệp / sản xuất :
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– Các khu công trình khác :
+ Công trình vệ sinh ( Bình quân 1 hố xí / số NLĐ / 1 ca ) : … … … … … … … … … … … … … .
+ Nhà tắm ( Bình quân 1 vòi tắm / số NLĐ / 1 ca ) : … … … … … … … … … … … … … … .
+ Nhà nghỉ giữa ca : không [ ] có [ ] Số chỗ : … … … … … … … … … … … … … … ..
+ Nhà ăn : không [ ] có [ ] Số chỗ : … … … … … … … … … … … … … … …

5. Vệ sinh môi trường lao động

– Các yếu tố có hại hoàn toàn có thể phát sinh trong quy trình hoạt động giải trí của cơ sở lao động
( nguồn gây ô nhiễm ; những khu vực tác động ảnh hưởng )
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– Các giải pháp hiện có giải quyết và xử lý yếu tố nguy cơ tiềm ẩn trong thiên nhiên và môi trường lao động :
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6. Tổ chức y tế:

– Tổ chức phòng y tế : Có *  Không *  Hợp đồng : … … … … … … … … … … … … ..
– Giường bệnh : Có *  Không *  Số lượng : … … … … … … … … … … ….  
– Tổng số cán bộ y tế : … … … trong đó : Bác sĩ : … … … … Y sĩ : … … … ..
Y tá : … … … .. Khác : … … … …
– Cơ sở thao tác của Y tế ( diễn đạt ; địa chỉ nếu là đơn vị chức năng hợp đồng y tế ) :
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– Cơ số thuốc, phương tiện đi lại và dụng cụ ship hàng sơ cấp cứu tại chỗ :
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– Phương án tổ chức triển khai cấp cứu tại chỗ :
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7. Thống kê máy, thiết bị và các chất có yêu cầu nghiêm ngặt về ATVSLĐ:

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PHẦN II

VỆ SINH LAO ĐỘNG CÁC PHÂN XƯỞNG, KHU VỰC LÀM VIỆC

( Mỗi phân xưởng, khu vực 1 trang )

1. Tên phân xưởng, khu vực làm việc: ……………………………………………………………….
2. Quy mô và nhiệm vụ: …………………………………………………………………………………….

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

3. Thay đổi, cải tạo, mở rộng: ……………………………………………………………………………

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

4. Môi trường lao động và số lao động tiếp xúc với các yếu tố độc hại:

Yếu tố độc hại	Tổng số mẫu	Số mẫu vượt TC VSLĐ	Số người tiếp xúc	Trong đó số nữ	Ghi chú
Vi khí hậu : + Nhiệt độ
+ Độ ẩm		Xem thêm: TS Lê Thẩm Dương chia sẻ Kỹ thuật khởi nghiệp không thất bại
+ Tốc độ gió
Yếu tố bụi – Bụi khối lượng . – Bụi hô hấp .
Ồn
Rung
Ánh sáng
Nặng nhọc nguy khốn , stress thần kinh
Các yếu tố hóa học
Các yếu tố vi sinh
Các yếu tố khác

 

PHẦN III

THỐNG KÊ CÁC THIẾT BỊ BẢO ĐẢM VỆ SINH

MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG

( mỗi phân xưởng, khu vực 1 trang )

Năm	Phương pháp	Chủng loại và thiết bị vệ sinh môi trường lao động	Hiệu quả hoạt động
	Thông gió	… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …	… … … … … … … … … … … … … … … … … …
	Chiếu sáng	… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …	… … … … … … … … … … … … … … … … … …
	Chống ồn, rung	… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …	… … … … … … … … … … … … … … … … … …
	Chống bụi	… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …	… … … … … … … … … … … … … … … … … …
	Chống hơi khí độc	… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …	… … … … … … … … … … … … … … … … … …
	Chống tác nhân vi sinh vật	… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …	… … … … … … … … … … … … … … … … … …
	Khác	… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …	… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

PHẦN IV

ĐĂNG KÝ KIỂM TRA MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG ĐỊNH KỲ

 

Đăng ký kiểm tra lần thứ: ……………..

– Ngày, tháng, năm kiểm tra : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
– Các phân xưởng, khu vực thao tác đã được ĐK : … … … … … … … … … … … … … … …
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– Các yếu tố đã được kiểm tra : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
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– Các phân xưởng, khu vực thao tác chưa được kiểm tra : … … … … … … … … … … … … … .
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   Giám đốc cơ sở lao động                                             Cơ quan kiểm tra

Xem thêm: LOL DODGE – Game luyện Kỹ năng LMHT

      (Ký tên, đóng dấu)                                                   (Ký tên, đóng dấu)     

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Category : Đào Tạo